１　障害者雇用事例リファレンスサービスをどこで知りましたか。（必須入力）

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４　参考になった、もしくは参考にならなかった理由を教えてください。（参考になった事例の事業所名も教えてください）

５　取り上げてほしいテーマや業種、障害種類などがありましたらお聞かせください。

６　障害者雇用事例リファレンスサービスに対するご意見・ご感想などをお聞かせください。
（なお、お問合せなどで回答が必要な方は、個人情報保護の観点から当該欄に連絡先は記載せず、誠に恐れ入りますが下記連絡先までご連絡くださいますようお願いいたします）

７　差し支えなければご所属を教えてください。

　 　企業（業種　 ） 　　労働局・ハローワーク

　 　就労支援機関　　 　医療・保健・福祉機関　　 　教育・職業能力開発機関

　 　その他 　　機構職員

８　差し支えなければ連絡先のメールアドレスをご記入ください。なお、ご記入いただいた方には、「障害者雇用事例リファレンスサービス」について直接ご意見などをお伺いする可能性がありますのでご了承ください。

　（半角英数字でご入力をお願いします）